Ponction Lavage Aspiration

GENERALITES

Pour des raisons mal connues ( A priori indépendantes du type d’alimentation ), des dépôts semblables à de la craie peuvent apparaître au sein des tendons de la coiffe des rotateurs.

Ces calcifications sont à l’origine de plusieurs manifestations:

Leur présence dans le tendon est par elle même inflammatoire. Ce phénomène participe aux douleurs chroniques.
Quand leur volume est conséquent, elle vont être à l’origine d’une accroche du tendon sur l’arche acromiale notamment lors des mouvements d’élévation du bras et générer une inflammation sous acromiale.
Lors des phases aiguës de résorption naturelle, souvent initiées par un micro traumatisme, elles vont être à l’origine de douleurs sévères avec impotence fonctionnelle totale de l’épaule.
Leur taille augmente le risque de rupture du tendon atteint

RISQUE DE RUPTURE TENDINEUSE … IL NE FAUT PAS LAISSER LES CALCIFICATIONS GRANDIR !!!

Ces calcifications sont trop souvent banalisées car elle sont souvent indolores. Malheureusement ces calcifications désorganisent et détruisent à bas bruit les fibres des tendons au sein desquels elles se développent.

Laisser grossir ces calcifications augmente le risque de rupture tendineuse lors d’un traumatisme ou d’un effort.

Le traitement médical à l’inconvénient de calmer la douleur mais de laisser la calcification grossir a bas bruit. Des que la taille de la calcification devient conséquente par rapport au tendon, la ponction lavage doit être proposée pour stopper son évolution.

TRAITEMENT PERCUTANE DE DERNIERE GENERATION

Le traitement percutané de nouvelle génération permet d’obtenir une efficacité souvent comparable à la chirurgie sans inconvenient majeur.

Il consiste en une Ponction Lavage Aspiration sous contrôle échographique.

Desinfection
Désinfection cutanée par bétadinage chirurgical + Mise en place d’un champ stérile troué + Protection stérile de la sonde. L’opérateur porte des gants et un masque.
Anesthésie
Anesthésie par injection de xylocaine en sous cutané mais aussi dans la bourse sous acromo deltoïdienne et en péri calcique quand cela est possible.
Mise en place de l’aiguille au sein de la calcification
Mise en place de la pointe de l’aiguille dans la calcification avec un trajet d’abord le plus parallèle possible au grand axe de la calcification.
Injection sous pression de sérum physiologique
Une forte pression est appliquée sur le piston pour fragmenter la calcification. (la première seringue utilisée peut être rempli de xylocaïne pour limiter les douleurs)
Recueil du mélange sérum + boue calcique
Quand le piston est relâché, le liquide injecté, chargé de boue calcique, remonte dans la seringue. Quand le contenu de la seringue est trop chargé en calcium, une nouvelle seringue est utilisée jusqu’à ce que le liquide refoulé soit clair.
Infiltration de la BSAD
En fin de procédure la point de l’aiguille est placée dans la bourse sous acromo deltoïdienne pour y injecter une dose de cortisone.

Le contrôle échographique va permettre d’amener la pointe de l’aiguille dans toutes les régions calcifiées sans changer de point d’entrée cutanée et sans effet délétère sur le tendon.

Après décantation la boue calcique s’accumule au fond de la seringue et témoigne de l’efficacité du lavage

Le terme trituration a longtemps été utilisé mais n’est plus d’actualité car celle ci n’était pas anodine pour le tendon.

De même la technique avec plusieurs aiguilles n’est plus d’actualité. Le lavage par une seule voie d’abord est plus efficace et plus complet.

Evolution après 10 jours

Evolution après 6 semaines

Un repos strict du bras devra être observé pendant 48 heures. Un repos relatif pendant 15 jours

ALTERNATIVES THERAPEUTIQUES

TRAITEMENT MEDICAL

– Simplicité de mise en oeuvre
– Traitement non invasif

– Traitement purement symptomatique ( Aucune action sur la calcification )
– ne prévient pas les récidives.

Longtemps décrit comme le traitement de première intention il a l’inconvenient de laisser la calcification grossir a bas bruit. Il permet souvent aux calcifications d’atteindre une taille qui met en danger l’intégrité mécanique du tendon.

INFILTRATION SIMPLE

– Très efficace sur la douleur.

– L’action anti inflammatoire de la cortisone présente un effet antagoniste au processus naturel de résorption.
– Risque de récidive

Elle permet une efficacité bien supérieure et bien plus rapide que le traitement médical. Cependant elle est antagoniste au processus naturel de résorption de la calcification. N’agissant pas sur la calcification les récidives douloureuses sont fréquentes.

ONDES DE CHOC

– Traitement non invasif

– Pas de remboursement
– Nécessité de multiples séances.
– Séances douloureuses notamment en période de crise aigue
– Risque de récidive important
– Efficacité dose dépendante … ( il faut multiplier les séances douloureuses)

Alors que la littérature décrit l’utilisation d’ondes de choc de haute énergie ( comme pour la lithotritie des calculs rénaux ) les machines les plus couramment utilisées sont de faible énergie et n’ont jamais prouvé leur efficacité. La douleur générée par ces séances amène souvent à réaliser une infiltration cortisonée qui est antagoniste au processus naturel de résorption.

CHIRURGIE

– Grande efficacité
– Action antalgique
– Permet de réaliser une acromioplastie dans le même temps opératoire.

– geste invasif et complexe
– douleurs post opératoires
– rééducation necessaire.

Le traitement chirurgical a prouvé son efficacité mais il est cependant un traitement de dernier recours car il est invasif, douloureux en post opératoire et nécessite une immobilisation et une réeducation contraignante. Cette convalescence s’explique par la nécessité d’inciser le tendon pour arriver jusqu’a la calcification.